Allocution To Doctors On The Moral Problems Of Analgesia; By Pope Pius XII

Au lieu de considérer le point de vue de l'obligation stricte, on peut aussi envisager celui des exigences posées par la foi chrétienne, l'invitation à une perfection plus grande, qui ne s'impose pas sous peine de péché. Le chrétien est-il tenu d'accepter la douleur physique pour ne pas se mettre en contradiction avec l'idéal que lui propose sa foi ? La refuser n'implique-t-il pas un manque d'esprit de foi ? S'il est incontestable que le chrétien éprouve le désir d'accepter et même de rechercher la douleur physique pour mieux participer à la passion du Christ, renoncer au monde et aux satisfactions sensibles et mortifier sa chair, il importe toutefois d'interpréter correctement cette tendance. Ceux qui la manifestent extérieurement ne possèdent pas nécessairement l'héroïsme chrétien véritable ; mais il serait aussi erroné d'affirmer que ceux, qui ne la manifestent pas, en sont dépourvus. Cet héroïsme peut, en effet, se traduire de bien d'autres manières. Lorsqu ún chrétien, jour après jour, du matin au soir, s'acquitte de tous les devoirs que lui imposent son état, sa profession, les commandements de Dieu et des hommes, lorsqu'il prie avec recueillement, travaille de toutes ses forces, résiste aux passions mauvaises, manifeste au prochain la charité et le dévouement qu’il lui doit, supporte virilement, sans murmurer, tout ce que Dieu lui envoie ! sa vie est toujours sous le signe de la Croix du Christ, que la souffrance physique y soit présente ou non, qu’il la supporte ou l'évite par des moyens licites. Même si l'on ne considère que les obligations lui incombant sous peine de péché, un homme ne peut vivre ni accomplir son travail quotidien en chrétien, sans être constamment prêt au sacrifice et, pour ainsi dire, sans se sacrifier continuellement. L'acceptation de la douleur physique n'est qu'une manière, parmi beaucoup d'autres, de signifier ce qui constitue l'essentiel : la volonté d'aimer Dieu et de le servir en toutes choses. C'est dans la perfection de cette disposition volontaire que consiste avant tout la qualité de la vie chrétienne et son héroïsme.

Vous parlez ensuite de la diminution ou de la suppression de la conscience, de l'usage des facultés supérieures, comme de phénomènes accompagnant la perte de la sensibilité. D'habitude, ce que vous voulez obtenir c'est précisément cette perte de sensibilité; mais souvent il est impossible de la provoquer sans produire en même temps l'inconscience totale ou partielle. Hors du domaine chirurgical, cette relation est souvent inversée, non seulement en médecine, mais aussi en psychologie et dans les enquêtes criminelles. On prétend ici déterminer une baisse de la conscience et, par là, des facultés supérieures, de manière à paralyser les mécanismes psychiques de contrôle, que l'homme utilise instamment pour se maîtriser et se conduire; il s'abandonne alors sans résistance au jeu des associations d'idées, des sentiments et impulsions volitives. Les dangers d'une telle situation sont évidents; il peut même arriver qu’ on libère ainsi des poussées instinctives immorales. Ces manifestations du second stade de la narcose sont bien connues, et actuellement on s'efforce de les empêcher par l'administration préalable de narcotiques. L'arrêt des dispositifs de contrôle s'avère particulièrement dangereux, quand il provoque la révélation des secrets de la vie privée, personnelle ou familiale, et de la vie sociale. Il ne suffit pas que le chirurgien et tous ses aides soient tenus non seulement au secret naturel (secretum naturale), mais aussi au secret professionnel (secretum officiale, secretum commissum) à l'égard de tout ce qui se passe dans la salle d'opération. Il y a certains secrets, qui ne doivent être révélés à personne, même pas, comme le dit une formule technique: uni viro prudenti et silentii tenaci. Nous l'avons déjà souligné dans notre allocution du 13 avril 1953 sur la psychologie clinique et la psychanalyse. Aussi ne peut-on qu'approuver l'utilisation de narcotiques dans la médication préopératoire, afin d'éviter ces inconvénients.

Notons d'abord que dans le sommeil, la nature elle-même interrompt plus ou moins complètement l'activité intellectuelle. Si, dans un sommeil pas trop profond, l'usage de la raison (usus rationis) n’est pas entièrement aboli et que l'individu puisse encore jouir de ses facultés supérieures - ce que saint Thomas d'Aquin avait déjà note (S.Th. Ia, qu. 84, a. 8), le sommeil exclut cependant le dominium rationis, le pouvoir en vertu duquel la raison commande librement l'activité humaine. Il ne s'ensuit pas, si l'homme s'abandonne au sommeil, qu’il agisse contre l'ordre moral en se privant de la conscience et de la maîtrise de soi par l'usage des facultés supérieures. Mais il est certain aussi qu’il peut y avoir des cas (et il s'en présente souvent), dans lesquels l'homme ne peut s'abandonner au sommeil, mais doit rester en possession de ses facultés supérieures, pour s'acquitter d'un devoir moral qui lui incombe. Parfois, sans y être tenu par un devoir strict, l'homme renonce au sommeil pour rendre des services non obligatoires ou pour s'imposer un renoncement en vue d'intérêts moraux supérieurs. La suppression de la conscience par le sommeil naturel n'offre donc en soi nulle difficulté; cependant il est illicite de l'accepter, quand elle entrave l'accomplissement d'un devoir moral. Le renoncement au sommeil naturel peut être en outre dans l'ordre naturel expression et mise en acte d'une tendance non obligatoire vers la perfection morale.

Mais la conscience de soi peut aussi être altérée par des moyens artificiels. Qu’ on obtienne ce résultat par l'administration de narcotiques ou par l'hypnose (qu'on peut appeler un analgésique psychique), cela ne comporte aucune différence essentielle au point de vue moral. L'hypnose cependant, même considérée uniquement en elle-même, est soumise à certaines règles. Qu’il Nous soit permis à ce propos de rappeler la brève allusion à l'usage médical de l'hypnose que nous avons faite au début de l'allocution du 8 janvier 1956 sur l'accouchement naturel indolore. Dans la question qui nous occupe à présent, il s'agit d'une hypnose pratiquée par le médecin, au service d'une fin clinique, en observant les précautions que la science et l'éthique médicales requièrent tant du médecin qui l'emploie que du patient qui s'y soumet. A cette utilisation déterminée de l'hypnose s'applique le jugement moral que nous allons formuler sur la suppression de la conscience.

Mais nous ne voulons pas que l'on étende purement et simplement à l'hypnose en général ce que nous disons de l'hypnose au service du médecin. Celle-ci, en effet, en tant qu'objet de recherche scientifique, ne peut être étudiée par n’mporte qui, mais seulement par un savant sérieux, dans les limites morales valables pour toute activité scientifique. Ce n’est pas le cas d'un cercle quelconque de laïcs ou d'ecclésiastiques, qui s'en occuperaient comme d'un sujet intéressant, à titre de pure expérience, ou même par simple passe-temps.

Pour apprécier la licéité de la suppression et de la diminution de la conscience, il faut considérer que l’action raisonnable et librement ordonnée à une fin constitue la caractéristique de l'être humain. L'individu ne pourra, par exemple, accomplir son travail quotidien, s’il reste plongé constamment dans un état crépusculaire. De plus, il est tenu de conformer toutes ses actions aux exigences de l'ordre moral. Etant donné que les dynamismes naturels et les instincts aveugles sont impuissants à assurer par eux-même une activité ordonnée, l'usage de la raison et des facultés supérieures s'avère indispensable, tant pour percevoir les normes précises de l'obligation, que pour les appliquer aux cas particuliers. De là découle l'obligation morale de ne pas se priver de cette conscience de soi sans vraie nécessité.

Il s'ensuit qu'on ne peut troubler la conscience ou la supprimer dans le seul but de se procurer des sensations agréables, en s'adonnant à l'ivresse et en absorbant des poisons destinés à procurer cet état, même si l'on recherche uniquement une certaine euphorie. Au delà d'une dose déterminée, ces poisons causent un trouble plus ou moins marqué de la conscience et même son obscurcissement complet. Les faits démontrent que l'abus des stupéfiants conduit à l'oubli total des exigences les plus fondamentales de la vie personnelle et familiale. Ce n'est donc pas sans raison que les pouvoirs publics interviennent pour régler la vente et l'usage de ces drogues, afin d'éviter à la société de graves dommages physiques et moraux. La chirurgie se trouve-t-elle dans la nécessité pratique de provoquer une diminution et même une suppression totale de la conscience par la narcose ? Au point de vue technique, la réponse à cette question relève de votre compétence. Au point de vue moral, les principes formulés précédemment en réponse à votre première question s'appliquent pour l'essentiel aussi bien à la narcose qu’ à la suppression de la douleur. Ce qui compte, en effet, pour le chirurgien en tout premier lieu, c'est la suppression de la sensation douloureuse, non celle de la conscience. Quand celle-ci reste éveillée, les sensations douloureuses violentes provoquent aisément des réactions souvent involontaires et réflexes, capables d'entraîner des complications indésirables et d'aboutir même au collapsus cardiaque mortel. Préserver l'équilibre psychique et organique, éviter qu'il ne soit violemment ébranlé, constitue pour le chirurgien comme pour le patient un objectif important, que seule la narcose permet d'obtenir. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que, s'il fallait s'attendre à ce que d'autres interviennent d'une manière immorale pendant que le malade est inconscient, la narcose susciterait des difficultés graves, qui imposeraient des mesures adéquates.

Il Nous reste à examiner votre troisième question: « L'emploi d'analgésiques, dont l'usage émousse toujours la conscience, est-il permis en général, et pendant la période postopératoire en particulier, même chez les moribonds et les patients en péril de mort, quand on a pour cela une indication clinique? Est-il permis même en certains cas (porteurs de cancers inopérables, de maladies inguérissables), où l'atténuation de la douleur intolérable s'effectue probablement aux dépens de la durée de la vie, qui en est abrégée? ».

Cette troisiéme question n’est au fond qu'une application des deux premières au cas spécial des mourants et à l'effet particulier d'un abrègement de la vie.

Que des mourants aient plus que d'autres l'obligation morale naturelle ou chrétienne d'accepter la douleur ou de refuser son adoucissement, cela ne ressort ni de la nature des choses ni des sources de la révélation. Mais comme, selon l'esprit de l'Evangile, la souffrance contribue à l'expiation des péchés personnels et à l'acquisition de plus amples mérites, ceux dont la vie est en péril ont certes un motif spécial de l'accepter, car, avec la mort toute proche, cette possibilité de gagner de nouveaux mérites risque de disparaître bientôt. Mais ce motif intéresse directement le malade, non le médecin qui pratique l'analgésie, à supposer que le malade y donne son accord ou même l'ait demandé expressément. II serait évidemment illicite de pratiquer l'anesthésie contre la volonté expresse du mourant (quand il est sui iuris).

Quelques précisions s'avèrent ici opportunes, car il n’est pas rare qu’ on présente ce motif d'une manière incorrecte. On tente parfois de prouver que les malades et les moribonds sont obligés de supporter des douleurs physiques pour acquérir plus de mérites, en se basant sur l'invitation à la perfection, que le Seigneur adresse à tous: Estote ergo vos perfecti, sicut et Pater vester coelestis perfectus est (Matth. v, 48) ou sur les paroles de l'Apôtre: Haec est voluntas Dei, sanctificatio vestra (I Thess. IV, 3). Parfois on avance un principe de raison, selon lequel aucune indifférence ne serait permise à l'égard de l'obtention (même graduelle et progressive) de la fin dernière, vers laquelle l'homme tend; ou le précepte de l'amour de soi bien ordonné, qui imposerait de chercher les biens éternels dans la mesure où les circonstances de la vie quotidienne permettent de les atteindre; ou même le premier et plus grand commandement, celui de l'amour de Dieu par-dessus tout, qui ne laisserait aucun choix dans la mise à profit des occasions concrètes offertes par la Providence. Or, la croissance de l'amour de Dieu et de l'abandon à sa volonté ne procède pas des souffrances mêmes, que l'on accepte, mais de l'intention volontaire soutenue par la grâce; cette intention, chez beaucoup de moribonds, peut s'affermir et devenir plus vive, si l'on atténue leurs souffrances, parce que celles-ci aggravent l'état de faiblesse et d'épuisement physique, entravent l'élan de l'âme et minent les forces morales, au lieu de les soutenir. Par contre, la suppression de la douleur procure une détente organique et psychique, facilite la prière et rend possible un don de soi plus généreux. Si des mourants consentent à la souffrance, comme moyen d'expiation et source de mérites pour progresser dans l'amour de Dieu et l'abandon à sa volonté, qu'on ne leur impose pas d'anesthésie; on les aidera plutôt à suivre leur voie propre. Dans le cas contraire, il ne serait pas opportun de suggérer aux mourants les considérations ascétiques énoncées plus haut, et l'on se souviendra qu’au lieu de contribuer à l'expiation et au mérite, la douleur peut aussi fournir l'occasion de nouvelles fautes.

Ajoutons quelques mots sur la suppression de la conscience de soi chez les mourants, dans la mesure où elle n’est pas motivée par la douleur. Puique le Seigneur a voulu subir la mort en pleine conscience, le chrétien désire l'imiter en cela aussi. L'Eglise d'ailleurs donne aux prêtres et aux fidèles un Ordo commendationis animae, une série de prières, qui doivent aider les mourants à quitter cette terre et à entrer dans l'éternité. Mais si ces prières conservent leur valeur et leur sens, même quand on les prononce près d'un malade inconscient, elles apportent normalement à qui peut y participer lumière, consolation et force. Ainsi l'Eglise laisse-t-elle entendre qu’il ne faut pas, sans raisons graves, priver le mourant de la conscience de soi. Quand la nature le fait, les hommes doivent l'accepter; mais ils ne le feront pas de leur propre initiative, à moins d'avoir pour cela de sérieux motifs. C'est d'ailleurs le voeu des intéressés eux-mêmes, lorsqu’ils ont la foi; ils souhaitent la présence des leurs, d'un ami, d'un prêtre, pour les aider à bien mourir. Ils veulent garder la possibilité de prendre leurs dispositions ultimes, de dire une dernière prière, un dernier mot aux assistants. Les en frustrer, répugne au sentiment chrétien, et même simplement humain. L'anesthésie employée à l'approche de la mort, dans le seul but d'éviter au malade une fin consciente, serait non plus une acquisition remarquable de la thérapeutique moderne, mais une pratique vraiment regrettable.

Votre question se posait plutôt dans l'hypothèse d'une indication clinique sérieuse (par exemple, douleurs violentes, états maladifs de dépression et d'angoisse). Le mourant ne peut permettre et encore moins demander au médecin qu’il lui procure l'inconscience, si par là il se met hort d'état de satisfaire à des devoirs moraux graves, par exemple, de régler des affaires importantes, de faire son testament, de se confesser. Nous avons déjà dit que le motif de l'acquisition de plus grands mérites ne suffit pas en soi à rendre illicite l'usage de narcotiques. Pour juger de cette licéité, il faut aussi se demander si la narcose sera relativement brève (pour la nuit ou pour quelques heures) ou prolongée (avec ou sans interruption) et considérer si l'usage des facultés supérieures reviendra à certains moments, pour quelques minutes au moins ou pour quelques heures, et rendra au mouraft la possibilité de faire ce que son devoir lui impose (par exemple de se réconcilier avec Dieu). Par ailleurs, un médecin consciencieux, même s'il n’est pas chrétien, ne cédera jamais aux pressions de qui voudrait, contre le gré du mourant, lui faire perdre sa lucidité, afin de l'empêcher de prendre certaines décisions.

Lorsqu’ en dépit des obligations qui lui incombent, le mourant demande la narcose pour laquelle il existe des motifs sérieux, un médecin consciencieux ne s'y prêtera pas, surtout s'il est chrétien, sans l'avoir invité par lui-même ou mieux encore par l'intermédiaire d'autrui, à remplir auparavant ses devoirs. Si le malade s'y refuse obstinément et persiste à demander la narcose, le médecin peut y consentir sans se rendre coupable de collaboration formelle à la faute commise. Celle-ci, en effet, ne dépend pas de la narcose, mais de la volonté immorale du patient ; qu’ on lui procure ou non l'analgésie, son comportement sera identique : il n'accomplira pas son devoir. Si la possibilité d'un repentir n’est pas exclue, on n'en possède toutefois aucune probabilité sérieuse ; et même qui sait s'il ne s'endurcira pas dans le mal ?

Mais si le mourant a rempli tous ses devoirs et reçu les derniers sacrements, si des indications médicales nettes suggèrent l'anesthésie, si l'on ne dépasse pas dans la fixation des doses la quantité permise, si l'on a mesuré soigneusement l'intensité et la durée de celle-ci et que le patient y consente, rien alors ne s'y oppose: l'anesthésie est moralement permise.

En résumé, vous Nous demandez: « La suppression de la douleur et de la conscience par le moyen des narcotiques (lorsqu’elle est réclamée par une indication médicale), est-elle permise par la religion et la morale au médecin et au patient (même à l'approche de la mort et si l'on prévoit que l'emploi des narcotiques abrègera la vie)? » Il faudra répondre: « S'il n’existe pas d'autres moyens et, si, dans les circonstances données, cela n'empêche pas l'accomplissement d'autres devoirs religieux et moraux: Oui. »

Comme Nous l'avons déjà expliqué, l'idéal de l'héroïsme chrétien n'impose pas, au moins d'une manière générale, le refus d'une narcose justifiée par ailleurs, pas même à l'approche de la mort ; tout dépend des circonstances concrètes. La résolution plus parfaite et plus héroïque peut se trouver aussi bien dans l'acceptation que dans le refus.